Sehr geehrte Damen und Herren,

nachfolgende aktuelle Änderungen bei der Heilmittelversorgung hat Herr Müller-Fehling zusammengefasst.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 22.11.2012 einige Entscheidungen zur Heilmittelversorgung von Menschen mit schweren und dauerhaften Behinderungen
gefasst. http://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/462/

1. Heilmittel in Tagesförderstätten und WfbM
Das BMG hatte die Genehmigung der Heilmittel-Richtlinienänderung vom 20.01.2011 davon abhängig gemacht (Genehmigungsvorbehalt), dass die Heilmittelversorgung für erwachsene Menschen mit schweren Behinderungen in teilstationären Einrichtungen durch die Einführung der Altersbegrenzung in §11 Abs. 2 der Heilmittel-Richtlinie nicht gefährdet wird. Mit dieser an sich positiven Regelung wurde es möglich, dass Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie z. B. in Regelschulen mit gemeinsamem Unterricht von niedergelassenen Therapeuten erbracht werden können. Die Verbände sahen die bisher geübte Praxis der Versorgung in Tagesförderstätten und WfbM durch die Altersbegrenzung gefährdet. Im G-BA wurde folgende Vereinbarung getroffen: In die "Tragenden Gründe" der Heilmittel-Richtlinienänderung in der seit dem 01.07.2012 gültigen Fassung wird aufgenommen, dass mit der Altersbegrenzung in § 11 Abs. 2 Satz 3 der HeilM-RL keine Einschränkung bisheriger (Richtlinienänderung  v. 20.01.2011) Heilmittelerbringung für erwachsene Menschen in teilstationären Einrichtungen für Menschen mit Behinderung (WfbM und Tagesförderstätten) verbunden ist. In einem abgestimmten Rundschreiben werden der G-BA, der GKV-Spitzenverband, die KBV und die Patientenorganisationen über diesen Sachverhalt das BMG, die Krankenkassen, Ärzte, Heilmittelerbringer, betroffenen Einrichtungen und Patienten informieren.


2. Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Absatz 5 der Heilmittel-Richtlinie

Die Regelung zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlung in § 8 Abs. 5 der Heilmittel-Richtlinie wurde durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz mit dem  § 32 Abs. 1a in das SGB V übernommen. Ebenso wurde mit dem GKV-Versorgungsgesetz die Vereinbarung bundesweiter Praxisbesonderheiten in § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V geregelt. Zielsetzung war die Verbesserung der Heilmittelversorgung von schwer und dauerhaft behinderten Menschen. Die Praxisrichtgrößen für Heilmittel und die damit verbundene Regressdrohung bei ihrer Überschreitung hatten bisweilen zu einem Verordnungsverhalten geführt, bei dem die medizinische Notwendigkeit nicht immer handlungsleitend war. Die nun zur Umsetzung getroffenen Vereinbarungen sehen die Verknüpfung eines Merkblattes und der Indikationslisten für Praxisbesonderheiten und langfristigen Heilmittelbedarf vor. Beide haben die Wirkung, dass für diesen Personenkreis und diese Indikationen ausgestellte Verordnungen bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt werden. Bei langfristigem Heilmittelbedarf sind drei Fallgestaltungen möglich:

a) Krankenkassen ohne individuelles Genehmigungsverfahren:

Stellt die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt fest, dass bei der Patientin oder dem Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf bei Vorliegen einer in der Anlage gelisteten Diagnose besteht, kann die Patientin oder der Patient mit einer Verordnung der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes die Heilmitteltherapie unmittelbar beginnen. Ein Antrag auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist nicht erforderlich.

b) Krankenkassen mit individuellem Genehmigungsverfahren:

Stellt die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt fest, dass bei der Patientin oder dem Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf bei Vorliegen einer in der Anlage gelisteten Diagnose besteht, kann die Patientin oder Patient bei der Krankenkasse eine Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung beantragen.

c) Antragsverfahren im Einzelfall bei nicht gelisteten Diagnosen:

Stellt die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt fest, dass bei der Patientin oder dem Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf aufgrund einer nicht in der Anlage gelisteten Diagnose vorliegt, kann die Patientin oder der Patient bei der Krankenkasse eine Genehmigung einer notwendigen langfristigen Heilmittelbehandlung beantragen. Eine Genehmigung kommt dann in Betracht, wenn Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigungen mit den in der Anlage aufgeführten Diagnosen vergleichbar sind. Die Liste der Praxisbesonderheiten und das Merkblatt mit der Indikationsliste für den langfristigen Heilmittelbedarf sind angefügt.

Die Patientenvertretung im G-BA hat die vereinbarten Regelungen befürwortet und erwartet nun, dass die Schwierigkeiten in der Heilmittelversorgung der Vergangenheit angehören. Sollte dies in der Praxis nicht der Fall sein, bittet die Patientenvertretung um einsprechende Problemanzeigen. ….

Mit freundlichen Grüßen

Gabriele Sauermann
Referentin Behindertenhilfe, Sozialpsychiatrie, chronische Erkrankungen

DER PARITÄTISCHE Gesamtverband

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