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Der GKV-SV hat kürzlich die Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 Satz 6 SGB XI veröffentlicht. § 40 Absatz 6 SGB XI wurde mit dem GVWG ins SGB XI aufgenommen und dient als Maßnahme zur Stärkung von Pflegefachkräften. Ziel der Neuregelung ist, dass Pflegebedürftige zügig für sie geeignete Pflegehilfsmittel oder Hilfsmittel erhalten, da die Pflegefachkräfte die häusliche Pflegesituation gut kennen.

Der GKV-Spitzenverband hat in den zugrundeliegenden Richtlinien festzulegen, welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel in welchen Fällen von Pflegefachkräften im Rahmen ihrer Leistungserbringung zur häuslichen Versorgung der Pflegebedürftigen empfohlen werden können. Einer ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a SGB V bedarf es bei Vorliegen einer Empfehlung der Pflegefachkraft nicht (vgl. § 40 Absatz 6 Satz 4 und 6 SGB XI).

Im Fall einer solchen Empfehlung wird die Erforderlichkeit bzw. Notwendigkeit der Versorgung mit dem empfohlenen Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel vermutet, wenn die Pflegefachkraft über eine für diese Entscheidung gebotene Eignung verfügt. Es bedarf keiner Genehmigung durch die Kassen.

I) Infolge dieser Neuregelung können Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 SGB XI ausschließlich im Zusammenhang ihrer häuslichen Leistungserbringung

  • bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI,
  • bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V,
  • bei außerklinischer Intensivpflege nach § 37c SGB V sowie
  • bei den Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 SGB XI

konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben.

Dies gilt somit nicht für die teilstationäre Pflege, die vollstationäre Pflege oder die Kurzzeitpflege.

II) Es ist eine Qualifikation der Pflegefachkraft nach dem Pflegeberufegesetz (PflBG) erforderlich, aber keine weitere Zusatzqualifikation.

Dies gilt auch für die Pflegefachkräfte deren Berufsbezeichnung nach § 64 PflBG weitergilt

III) Ausweislich der Gesetzesbegründung zum GVWG beziehen sich solche Empfehlungen ausschließlich auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel, die den Zielen nach § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI dienen (siehe Anhang II Seite 16 ff. der Richtlinie).

Dies ist dann gegeben, wenn das das Pflegehilfsmittel bzw. doppelfunktionale Hilfsmittel

  • zur Erleichterung der Pflege der oder des Pflegebedürftigen beitragen oder
  • zur Linderung ihrer bzw. seiner Beschwerden beitragen oder
  • der oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen.

Nicht alle im Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte dienen dieser Zielsetzung. Im Anhang II dieser Richtlinien die Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel auf Produktuntergruppen- oder Produktartenebene aufgelistet, die auf Basis einer Empfehlung durch die Pflegefachkraft die Vermutungswirkung i. S. v. § 40 Absatz 6 Satz 2 und 6 SGB XI auslösen können, soweit die übrigen Voraussetzungen dieser Richtlinien erfüllt sind.

IV) in Punkt 3 werden Grundsätze bei der Abgabe von Empfehlungen aufgeführt. Dies beziehen sich auf

  • 3.1 Anforderungen an die Empfehlung der Pflegefachkraft und Aufgaben der Pflegefachkraft einschließlich der Hinweise zur Befüllung des Formulars von Seite 14-15) (S. 8f.)
  • 3.2 Voraussetzungen für den Eintritt der Vermutungswirkung und 3.3 Grenzen der Vermutungswirkung (S. 9f)
  • 3.4 Wirtschaftlichkeitsaspekte (S. 10f.)
  • 3.5 Wahlfreiheit der Versicherten (Pflegebedürftigen) (S. 11)

V) Verfahren bei Antragstellung

Hier findet sich auf Seite 11 und 12 der entsprechende Text und auf Seite 13 noch eine Checkliste.

Das Antragsverfahren umfasst die Schritte

  • Empfehlung nach § 40 Absatz 6 SGB XI durch die Pflegefachkraft. Diese gibt sie an den Pflegebedürftigen.
  • Pflegebedürftige bzw. Pflegebedürftiger erhält Empfehlung, ist einverstanden und leitet sie weiter an Hilfsmittel-Leistungserbringer
  • Hilfsmittel-Leistungserbringer stellt Leistungsantrag für Pflegebedürftige bzw. Pflegebedürftigen bei Kranken-/Pflegekasse Leistungsantrag auf Bewilligung eines (Pflege-)Hilfsmittels: in Textform, Empfehlung der Pflegefachkraft liegt bei, Empfehlung der Pflegefachkraft ≤ 2 Wochen bei Antragstellung
  • Genehmigung der Kranken- bzw. Pflegekasse/Entscheidung zügig, spätestens innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bei Kranken- bzw. Pflegekasse

VI) Formular Empfehlung der Pflegefachkraft nach § 40 Absatz 6 SGB XI für ein Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel

Auf den Seiten 14-15 befindet sich das Formular, das die Pflegefachkraft auszufüllen hat.

Das Formular wurde separat im Downloadbereich hinterlegt und kann ebenfalls auf der Webseite des GKV SV heruntergeleden werden: https://www.gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/richtlinien_vereinbarungen_formulare/richtlinien_vereinbarungen_formulare.jsp

 

Verknüpfte Artikel:

 


Downloads für Mitglieder:

22 0101 Hilfsmittel Richtlinie 40 Abs6 SGB XI

 

pdf 2021 12 20 Hilfsmittel Richtlinie 40 Abs 6 SGB XI S 14 15 Anlage I beschreibbar (85 KB)

 

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